АКТ
отстранения работающего от работы
за появление на работе в состоянии опьянения
1. Должность и ФИО составил настоящий акт в том, что «____»____________ 20___ г. в ____ час. ____ мин. на (в) наименование объекта установлен факт нахождения на территории объекта в состоянии
опьянения профессия (должность) и ФИО нарушителя, подразделение.
2. Признаки опьянения выражались в специфический запах, особенности речи, нарушение координации движения.
3. ФИО нарушителя предложено в соответствии с п.ХХ Коллективного договора пройти проверку физического состояния на приборе Алкотест.
Показания прибора Алкотест составили: _____ промили.
От проверки прибором Алкотест отказался.
Факт отказа от проверки прибором Алкотест подтверждают: _______________ (подписи свидетелей).
4. Объяснение ФИО нарушителя по факту нахождения его в состоянии опьянения прилагается к акту на ____ листах.
От дачи объяснения ФИО нарушителя отказался.
Факт отказа дачи объяснения подтверждают: _______________ (подписи свидетелей).
5. ФИО нарушителя было предложено пройти медицинское освидетельствование в наркологическом диспансере по адресу на основании направления № __________ от «____»____________ 20___ г. и представить результаты лицу, составившему акт до ____ час. ____ мин.
Направление выдано ФИО нарушителя под роспись в корешке учета выдачи направления (корешок направления прилагается).
От прохождения медицинского освидетельствования в наркологическом диспансере по адресу отказываюсь: ФИО и подпись нарушителя.
Факт отказа от прохождения медицинского освидетельствования в наркологическом диспансере подтверждают: подписи свидетелей.
6. Акт освидетельствования в наркологическом диспансере представлен «____»____________ 20___ г. в ___ час. ___ мин. (прилагается); не представлен в установленное время (ненужное зачеркнуть).
7. Факт отстранения от работы в связи с грубым нарушением трудовой дисциплины (нахождение на рабочем месте в состоянии опьянения) ФИО нарушителя подтверждается: ____________________________________ (подписи свидетелей).
8. С актом ознакомлен _________________ (подпись нарушителя).
От подписи акта отказался. Факт отказа от подписи акта подтверждают: ____________________ (подписи свидетелей).
9. Работающий ФИО нарушителя выведен за пределы территории; доставлен домой; принудительно удален с территории сотрудниками милиции.
____________________ (подписи свидетелей)
